Aanmeldingsformulier Persoonlijke Begeleiding (bij voorkeur invullen via vaste PC)

Welkom! Door het vervolledigen en doorsturen van dit formulier kan u zich aanmelden voor Persoonlijke Begeleiding bij psychotherapeute Tania Verhulst. Op deze manier kan de begeleiding opgestart worden vanuit een degelijk geinformeerde basis.Tijdens de eerste sessies worden de gegevens samen doorgenomen en kan u indien nodig aanpassingen, toevoegingen,...doorgeven. Alle door u verstrekte gegevens worden met de grootste discretie behandeld. Ze zijn enkele toegankelijk voor psychotherapeute Tania Verhulst en worden niet doorgegeven. Voel u vrij bepaalde velden open te laten, indien u verkiest deze niet of later te delen. Na het doorsturen van dit formulier zal de therapeute per mail met u opnemen voor de inplanning van de sessie(s). Een helende begeleiding toegewenst.

Waarvoor wenst u zich aan te melden (combinaties zijn mogelijk)?









Wanneer kan u zich voor de begeleiding in de praktijkruimte (Oriëntatiegesprek, Starttherapie en/of Vervolgtherapie) vrijmaken (meerdere aanduiden is mogelijk) ?




Samenstelling gezin van oorsprong (gezin waarin u leefde tijdens uw jeugd). Kruis aan wie er deel van uitmaakte.







Huidige gezins/woonsituatie











Bent u momenteel in behandeling/begeleiding(en) bij een andere hulpverlener (arts, kinesist, psycholoog,...)



Neemt u momenteel medicatie



© 2016 Tania Verhulst i-depot nr 085276